導(dǎo)讀
本文為集采藥品結(jié)余留用政策及返款后使用方向的政策梳理，響應(yīng)了近期一些醫(yī)院朋友的提問(wèn)，歡迎大家有問(wèn)題隨時(shí)提問(wèn)，我根據(jù)問(wèn)題幫助大家梳理政策，理清方向和思路。
1、政策支持及由來(lái)
“結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)“來(lái)源于2017年國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，從此，醫(yī)保資金管理的底層邏輯基本建立，從而，從藥品等集采、醫(yī)保支付工具等等，都是在這個(gè)底層邏輯指導(dǎo)下的具體延伸：
按照2019年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案》，建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。2020年6月，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部聯(lián)合發(fā)出26號(hào)文件，《關(guān)于國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)中醫(yī)保資金結(jié)余留用的指導(dǎo)意見(jiàn)》中，對(duì)集采藥品醫(yī)保資金結(jié)余留用的具體措施進(jìn)行了部署，要求定點(diǎn)機(jī)構(gòu)使用集采藥品后帶來(lái)的醫(yī)保資金結(jié)余可以留用。同時(shí)，明確規(guī)定，醫(yī)院采購(gòu)落選藥品，醫(yī)保不予支付。
“結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)”的邏輯之下：鼓勵(lì)醫(yī)院和醫(yī)生在相同條件下更多使用集采藥品，在預(yù)算資金給定的條件下，越多使用集采藥品，結(jié)余越多，從而可以留用的資金也越多。以確保加強(qiáng)集采藥品選品使用。
2、結(jié)余留用的具體公式
1、Z集采藥品醫(yī)保資金預(yù)算=A約定采購(gòu)量基數(shù)ⅹB集采前通過(guò)名藥品加權(quán)平均價(jià)格ⅹC統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；饘?shí)際支付比例ⅹD集采通用名藥品統(tǒng)籌地區(qū)參?；颊呤褂昧空急扔晒娇傻茫?/p>
1）醫(yī)院無(wú)法左右的是：B：集采藥品加權(quán)平均價(jià)格，C：統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；鹬Ц侗壤?；
2）醫(yī)院有主動(dòng)性的是：A：采購(gòu)量基數(shù)；D：參?；颊呤褂昧空急?；
影響醫(yī)院結(jié)余測(cè)算基數(shù)的因素1是：醫(yī)院報(bào)量和使用量越多，則返還越多。
結(jié)余測(cè)算基數(shù)=Z集采藥品醫(yī)保資金預(yù)算-（E中選產(chǎn)品約定采購(gòu)量ⅹF中選價(jià)格+G非中選產(chǎn)品使用金額）ⅹH統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；饘?shí)際平均報(bào)銷比例ⅹI集采通用名藥品統(tǒng)籌地區(qū)參?；颊呤褂昧空急?
由公式可得：
影響醫(yī)院結(jié)余測(cè)算基數(shù)的因素2是：E約定采購(gòu)量基數(shù)與G非選中產(chǎn)品使用金額，其中，關(guān)鍵要素是G非選中產(chǎn)品的使用，G非選中產(chǎn)品使用量越大，醫(yī)院返還資金越少。
簡(jiǎn)單一句話：醫(yī)院必須減少非選中藥品的用量，才能保證醫(yī)保結(jié)余返利。
3、醫(yī)院如何落實(shí)結(jié)余留用
政策依據(jù)：2020年6月，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部聯(lián)合發(fā)出26號(hào)文件，《關(guān)于國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)中醫(yī)保資金結(jié)余留用的指導(dǎo)意見(jiàn)》：
結(jié)余留用性質(zhì)：主要用于集采藥品實(shí)行零差率銷售定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員績(jī)效，激勵(lì)其合理用藥，優(yōu)先使用選中藥品。
問(wèn)題1：什么是相關(guān)人員：
1）從“具有優(yōu)先使用選中藥品”的能力的范圍來(lái)看，這部分的相關(guān)人員定義的是具有處方權(quán)的臨床醫(yī)生。
2）由誰(shuí)來(lái)確定臨床醫(yī)生使用的是“選中藥品”，并對(duì)使用質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)控，這里可以相關(guān)到藥學(xué)部、等，承擔(dān)的是相關(guān)管理職能，可部分體現(xiàn)，但比例應(yīng)該不超過(guò)10%。
3）藥品使用相關(guān)場(chǎng)景：護(hù)理人員承擔(dān)了醫(yī)囑執(zhí)行，醫(yī)囑監(jiān)督等職能，可適度納入相關(guān)人員范疇。
4）激勵(lì)主體：醫(yī)生的處方行為不屬于個(gè)人行為，屬于科室的管理和約束的范疇之內(nèi)，同時(shí)，醫(yī)療行為也是團(tuán)隊(duì)行為，因此，激勵(lì)1級(jí)主體建議是科室，進(jìn)而科室內(nèi)2級(jí)激勵(lì)主體再是醫(yī)生個(gè)人，但同時(shí)，要通過(guò)數(shù)據(jù)，確保到醫(yī)生個(gè)人激勵(lì)部分的數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)和重要性，醫(yī)生積極性是醫(yī)院獲得高結(jié)余測(cè)算基數(shù)的基礎(chǔ)。
問(wèn)題2：可否用于相關(guān)人員的“人員工資”部分：
理論上不可以，1）根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》（2010）規(guī)定，醫(yī)保資金僅支付治療費(fèi)用。從這個(gè)規(guī)定出發(fā)，醫(yī)保資金的使用用途是不可以用于人員工資的。
2）從歷史來(lái)看我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是在特定歷史環(huán)境下形成的。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)由財(cái)政負(fù)擔(dān)運(yùn)行經(jīng)費(fèi)和人員經(jīng)費(fèi)，當(dāng)時(shí)的勞保醫(yī)療僅支付治療費(fèi)用；也就是說(shuō)，勞保支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用中既不包括運(yùn)行費(fèi)用、也不包括人員費(fèi)用，是扣除固定資產(chǎn)折舊和人員工資后的費(fèi)用。這一原則在20 世紀(jì)90 年代末期建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)也貫徹下來(lái)。
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來(lái)源：醫(yī)有數(shù)