6月1日，我國衛(wèi)生健康領(lǐng)域首部基礎(chǔ)性、綜合性法律《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》正式施行。很慚愧，筆者作為一名法律人和衛(wèi)生健康事業(yè)的從業(yè)者，竟做旁觀。首先是因?yàn)閼?，其次覺得，法治熱情高漲下鋪天蓋地的文章定能把相關(guān)觀點(diǎn)“應(yīng)收盡收”，不如樂享其成。近日瀏覽“前浪”們的文章，發(fā)現(xiàn)筆者的一些想法未被納入其中，頓覺有寫出來的必要。筆者試以醫(yī)療機(jī)構(gòu)投訴管理者視角來談這部法律對醫(yī)患關(guān)系的一些影響。
01公益性
改革開放的巨大成功讓各界對市場的魔力深信不疑，醫(yī)療改革不可避免地進(jìn)入市場經(jīng)濟(jì)軌道。市場化大大提高了醫(yī)療服務(wù)供給能力，但醫(yī)患關(guān)系惡化卻是不爭的事實(shí)：“看病難”、“看病貴”，患方怨聲載道。
醫(yī)務(wù)人員超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，辱醫(yī)、傷醫(yī)事件層出不窮，醫(yī)方心灰意冷。
2003年“非典”促進(jìn)各界對衛(wèi)生政策的反思，政府定調(diào)衛(wèi)生事業(yè)市場化改革方向是“不成功的”。由此，衛(wèi)生事業(yè)的公益性漸成主流意見。2010年，時(shí)任國務(wù)院總理溫家寶表示：“公立醫(yī)院改革的公益性方向應(yīng)該堅(jiān)定不移”。時(shí)至今日，衛(wèi)生事業(yè)的公益性在《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》總則第三條第二款做出明確規(guī)定：“醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持公益性原則”。
“新冠”疫情仍在繼續(xù)，其間醫(yī)患關(guān)系空前和諧，一個(gè)不能忽略的原因是免費(fèi)醫(yī)療。筆者身處醫(yī)療糾紛處理一線，深刻體會(huì)到經(jīng)濟(jì)因素對醫(yī)患關(guān)系的影響?！板X花了，病沒治好”，甚至“人財(cái)兩空”是醫(yī)患沖突的重要原因。
公益性原則之下，政府出資舉辦的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，強(qiáng)調(diào)其“非營利性”——不能把衛(wèi)生事業(yè)“當(dāng)成一門生意來做”，比如“不得對外出租、承包醫(yī)療科室”、“不得向出資人、舉辦者分配或者變相分配收益”、“政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不得與社會(huì)資本合作舉辦營利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”（《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第三十九、四十條）等。這些明確、具體的規(guī)定解除了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患方經(jīng)濟(jì)上的對立，對促進(jìn)醫(yī)患和諧必有積極作用。
曾經(jīng)，在“看得見的手（政府）”干預(yù)下，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體現(xiàn)不出醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值。于是，“看不見的手（市場）”暗中調(diào)整醫(yī)務(wù)人員收入，其存在的合理性，甚至著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家周其仁都撰文為醫(yī)務(wù)人員收取“紅包”做辯護(hù)。
存在的合理性并不意味著這些“灰色收入”合乎道德，尤其是公眾對醫(yī)務(wù)人員有著更高的道德要求，這種落差讓醫(yī)務(wù)人員背負(fù)“不光彩的名聲”，導(dǎo)致患方對醫(yī)務(wù)人員始終存在一種不信任感，容易誘發(fā)醫(yī)患沖突。
公益性基調(diào)下，《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第五十四條第二款明確規(guī)定：“醫(yī)療衛(wèi)生人員不得利用職務(wù)之便索要、非法收受財(cái)物或者牟取其他不正當(dāng)利益?！睂?shí)際上，“看得見的手”早已出手：取消藥品耗材加成、整頓行業(yè)風(fēng)氣、嚴(yán)厲打擊醫(yī)藥領(lǐng)域商業(yè)賄賂等。通過這些舉措，讓醫(yī)務(wù)人員的收入透明化、公開化、正當(dāng)化，通過“以人民為中心，為人民健康服務(wù)”體現(xiàn)價(jià)值，重塑醫(yī)務(wù)人員形象，贏得患方尊重和信任，減少醫(yī)患矛盾。
02同意方式
知情同意權(quán)是患者一項(xiàng)重要權(quán)利，自然也是醫(yī)療衛(wèi)生法律關(guān)注的重點(diǎn)?！痘踞t(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第三十二條集中規(guī)定了知情同意權(quán)，相較以往法律，有一個(gè)實(shí)質(zhì)性的變化值得關(guān)注。
需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等規(guī)定的同意方式為“書面同意”，《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》對同意方式不作要求。同意采取書面方式，一則因?yàn)獒t(yī)療行為風(fēng)險(xiǎn)較大或費(fèi)用不菲給患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提示患方慎重考慮；二則書面形式證明力強(qiáng)、易于固定，方便舉證。時(shí)過境遷，當(dāng)下社會(huì)信息化程度不可同日而語，人與人之間交流形式多樣、便捷，也不難存儲(chǔ)。但部分醫(yī)療行為的急迫性與強(qiáng)調(diào)書面形式的僵化性矛盾時(shí)有發(fā)生，耽擱寶貴搶救時(shí)間，令患者錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)。
舉一實(shí)例，2015年2月5日，一內(nèi)蒙古醫(yī)生的哥哥出差到北京，在海淀法院附近突發(fā)心梗，被送醫(yī)院急救，擬施急診PCI介入治療卻無人簽字同意，她在電話里表示同意手術(shù)并請醫(yī)方錄音，但醫(yī)院堅(jiān)持要求現(xiàn)場簽字。等找到一個(gè)朋友趕到現(xiàn)場簽字時(shí)，手術(shù)最佳時(shí)機(jī)已然錯(cuò)過，患者不幸殞命，魂斷他鄉(xiāng)?！痘踞t(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》這一規(guī)定，因應(yīng)時(shí)代變化，考慮行業(yè)實(shí)際，頗值稱道。
但需注意，對同意方式不做限制并不意味著就此廢掉書面同意?！痘踞t(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》雖對同意方式未做限制，但也規(guī)定：“法律另有規(guī)定的，依照其規(guī)定。”《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》均規(guī)定“書面同意”，因此，“需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的”，仍需書面同意?！痘踞t(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》對同意方式未做限制應(yīng)理解為除了書面同意，其他同意方式比如電話、短信等也是合法有效的。
當(dāng)然，從法律統(tǒng)一性角度來講，未來相關(guān)規(guī)定一致最好?，F(xiàn)實(shí)的問題是，其他同意方式諸如即時(shí)通訊、電話等同意的信息如何錄入病歷，事后補(bǔ)簽書面知情同意書？還是在病程記錄中記述？都有待在實(shí)踐中逐漸規(guī)范。
03過度醫(yī)療
適宜醫(yī)療，本是醫(yī)療應(yīng)有之義，在有著中庸文化傳統(tǒng)的中國，尤其如此。市場化下，醫(yī)療行業(yè)豐厚利潤驅(qū)使業(yè)者“鋌而走險(xiǎn)”甚至“犯罪”就不足為奇。部分營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)自不必說，依靠過度治療，“某某系”積累了令人咋舌的財(cái)富，為虎作倀的百度在“魏則西”事件中聲名狼藉。
即使號(hào)稱非營利性的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，過度醫(yī)療也普遍存在，時(shí)任衛(wèi)生部副部長黃潔夫曾在政協(xié)醫(yī)衛(wèi)組委員聯(lián)組討論時(shí)痛陳此不正之風(fēng)：“許多藥是不該吃的，卻在吃；很多治療是不需要的，但還在做；很多手術(shù)只會(huì)使患者更痛苦，但也在做。”過度醫(yī)療，耗費(fèi)患者大量金錢，醫(yī)療技術(shù)對人體的侵襲性，藥物的毒副作用及由此帶來不必要的健康風(fēng)險(xiǎn)都嚴(yán)重侵害了患者的生命健康利益和經(jīng)濟(jì)利益。過度醫(yī)療中，過度檢查因經(jīng)濟(jì)利益巨大、對患者生命健康侵害小、不易引起爭議而備受不法業(yè)者青睞，是過度醫(yī)療中“最耀眼的一顆星”。
“槍打出頭鳥”，2010年7月1日施行的《侵權(quán)責(zé)任法》在第六十三條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查”?！痘踞t(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》針對行業(yè)現(xiàn)狀，做了全面的規(guī)定。第五十四條第一款：“醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，遵守有關(guān)臨床診療技術(shù)規(guī)范和各項(xiàng)操作規(guī)范以及醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范，使用適宜技術(shù)和藥物，合理診療，因病施治，不得對患者實(shí)施過度醫(yī)療”。
值得思考的是，明年起施行的《民法典》第一千二百二十七條：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。”似乎重回《侵權(quán)責(zé)任法》老路。我的理解，大致有三個(gè)原因：
第一，除了前述檢查危害性小、經(jīng)濟(jì)利益可觀的理由外，當(dāng)下醫(yī)患關(guān)系緊張的態(tài)勢也讓醫(yī)者進(jìn)行“防御性檢查”，寧可多做不少做，這些因素讓過度檢查成為過度醫(yī)療的一個(gè)“重災(zāi)區(qū)”，有必要規(guī)制。
第二，過度醫(yī)療（過度檢查外）存在更大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，這些不良后果一旦出現(xiàn)，容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。出于對醫(yī)療糾紛的忌憚，醫(yī)者不敢輕易過度醫(yī)療行為（過度檢查外），過度檢查之外的過度醫(yī)療行為不多無需規(guī)制。
第三，人體的復(fù)雜性決定醫(yī)學(xué)的不確定性，過度與否界限沒那么清晰，易引起爭議。實(shí)踐中，很少有就過度醫(yī)療（過度檢查外）所致經(jīng)濟(jì)損失產(chǎn)生爭議，大部分和醫(yī)療損害相關(guān)，此時(shí)過度醫(yī)療（過度檢查外）問題就被吸收在醫(yī)療損害賠償責(zé)任糾紛中，法律不必重復(fù)規(guī)制。
當(dāng)然，公益性的確立，很大程度上遏制了衛(wèi)生行業(yè)的逐利沖動(dòng)，包括過度檢查在內(nèi)的過度醫(yī)療將大幅減少。
04公共場所
公安機(jī)關(guān)對醫(yī)療秩序維護(hù)的力度常被醫(yī)界詬病，一個(gè)法律上的障礙是醫(yī)療機(jī)構(gòu)未被明確為公共場所，屬于內(nèi)保單位，公安機(jī)關(guān)“不好插手”。
2012年，衛(wèi)生部、公安部聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序的通告》，列舉六種擾亂正常醫(yī)療秩序行為，將依據(jù)《治安管理處罰法》處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。醫(yī)界對此通告自是歡欣鼓舞，記得我們醫(yī)院，還喜氣洋洋地把這個(gè)通告制成牌匾放在顯著位置，頗有此通告一出，各路醫(yī)鬧妖魔鬼怪統(tǒng)統(tǒng)退下之意。然而現(xiàn)實(shí)似乎沒什么改觀，擺花圈、扯白幅，甚至設(shè)靈堂違規(guī)停尸等明顯違法行為，警察來了，因?yàn)獒t(yī)院還是內(nèi)保單位，也只能站著。
2014年，全國政協(xié)醫(yī)衛(wèi)界90名委員在神經(jīng)外科專家凌鋒牽頭下聯(lián)名向大會(huì)遞交緊急提案，建議修改《治安管理處罰法》第二十三條，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)列為公共場所進(jìn)行安保。
在醫(yī)界的不懈努力下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)終于有了公共場所的名分，《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)為公共場所，第四十六條規(guī)定：“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)場所是提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共場所，任何組織或者個(gè)人不得擾亂其秩序?！弊源?，擾亂醫(yī)療秩序的性質(zhì)就成為擾亂公共秩序，公安機(jī)關(guān)成為醫(yī)院治安的主體，有責(zé)任、有義務(wù)維護(hù)正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)務(wù)人員的人身安全和人格尊嚴(yán)，讓醫(yī)務(wù)人員更專注于為患者生命健康服務(wù)。
“徒法不足以自行”，有了科學(xué)的立法，還要得到嚴(yán)格的執(zhí)行，公正的處理，才能建成全民守法的法治局面，恢復(fù)正常的醫(yī)療秩序。2012年，衛(wèi)生部、公安部聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序的通告》讓醫(yī)界空歡喜一場，這次，讓我們保持謹(jǐn)慎的樂觀，拭目以待。