? 在全國基層就診率保持下降趨勢的宏觀背景下，北京市基層就診率上升，患者下沉到基層就診，但是下沉到基層的患者特征尚不清楚，若下沉到基層的主要是低社會經(jīng)濟地位的患者，這將不利于醫(yī)療服務的公平性。此外，既往研究多從供方出發(fā)，利用醫(yī)療機構數(shù)據(jù)分析就醫(yī)流向的變化，但是北京市醫(yī)療機構數(shù)據(jù)中存在大量的外地就醫(yī)患者，無法確切地反映北京市當?shù)鼐用竦木歪t(yī)行為及其變化。

? 本文從需方角度分析北京市居民就診機構選擇的變化及特征，為進一步推動分級診療提供參考依據(jù)，為其他地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提供參考。

? 北京市居民2018年基層就診率較2013年增加

? 1.總體來看，≥15歲的調查居民中，基層就診率從2013年的60.89%上升到2018年的64.40%。

? 2.參與第五次衛(wèi)生服務調查的10個區(qū)（縣）的基層就診率從60.89%上升到2018年的65.68%。

? 3.2018年女性、≥60歲、居住在城區(qū)、非低收入、具有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、患≥2種慢性病者基層就診率高于2013年，見表1。

? 4.新醫(yī)改以來北京市實施的各項醫(yī)療衛(wèi)生政策是北京市基層就診率增加的重要原因之一，如≥60歲老年人在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就醫(yī)可免除醫(yī)事服務費。

? 5.隨著基層醫(yī)療衛(wèi)生機構患者的增加，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)務人員面臨工作量及醫(yī)療風險的進一步增加，為適應工作負荷的變化，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應加快能力建設，以提高自身承接常見病診治的能力。

? 表1　不同特征居民2013年與2018年基層就診率比較〔%（n/N）〕

年齡、性別、醫(yī)保類型、醫(yī)療需求等是基層衛(wèi)生服務利用情況的影響因素

? 1.與<60歲者相比，≥60歲者更傾向于選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診。

? 2.與男性相比，2018年女性更傾向于選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診。

? 3.與郊區(qū)居民相比，2013年城區(qū)居民選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診的可能性更低。

? 4.與具有城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的居民相比，具有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的居民選擇非基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診的可能性更大。

? 5.與非低收入家庭相比，2018年低收入家庭居民選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診的可能性更大。

? 6.與未患慢性病居民相比，患1、≥2種慢性病者更傾向于選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診。

? 2013—2018年居住城區(qū)、具有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的患者下沉到基層就診

? 1.居住在城區(qū)、具有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的患者下沉到基層就診可能與城區(qū)具有優(yōu)質的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務資源有關，社區(qū)衛(wèi)生服務機構在城區(qū)更加集中，與居民距離更近，居民就醫(yī)更加方便。

? 2.當基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的可及性和服務質量有所保障時，城區(qū)居民對服務價格的變動更為敏感，基層較低的醫(yī)事服務費和藥物、藥品可及性增加可以引導部分患者到基層就診。

? 3.醫(yī)保的差異化補償政策是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者更多地利用基層衛(wèi)生服務的可能原因之一，未來建議通過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的差異化補償方式引導郊區(qū)居民就診，提升基層機構報銷比例，擴大不同機構間報銷比例差距。

? 4.對于醫(yī)療服務而言，關鍵的生產(chǎn)要素是醫(yī)院硬件資本和醫(yī)生人力資本。因此，建議優(yōu)化基層衛(wèi)生資源空間布局，積極引導優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源向資源薄弱地區(qū)轉移和發(fā)展。

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