一、醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系

國家醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系包括五個子體系：

1. 組織體系，

2.診療規(guī)范體系，

3.質(zhì)量指標(biāo)體系，

4.質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系，

5.監(jiān)測預(yù)警評估體系。

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作（過去醫(yī)療質(zhì)量管理分二級醫(yī)院、三級醫(yī)院，這次新的質(zhì)量管理法指各級各類醫(yī)療機構(gòu)，包括所有西醫(yī)、中醫(yī)、?？漆t(yī)院）。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

醫(yī)院成立九個醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：

1.醫(yī)院醫(yī)療安全管理委員會，

2.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，

3.醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會，

4.醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會，

5.醫(yī)院藥事管理委員會，

6. 醫(yī)院感染管理委員會，

7. 醫(yī)院病案管理委員會，

8. 醫(yī)院輸血管理委員會，

9. 醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理管理委員會。

二級以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及?？萍膊》乐螜C構(gòu)（以下稱二級以上醫(yī)院）應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任由醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人以及相關(guān)臨床、藥學(xué)、醫(yī)技等科室負(fù)責(zé)人組成，指定或者成立專門部門具體負(fù)責(zé)日常管理工作。其他醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。

三、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主要職責(zé)

醫(yī)療機構(gòu)、二級以上醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的主要職責(zé)是：

（一）按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實施；

（二）組織開展本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預(yù)警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發(fā)布本機構(gòu)質(zhì)量管理信息；

（三）制訂本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃、實施方案并組織實施；

（四）制訂本機構(gòu)臨床新技術(shù)引進和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實施；

（五）建立本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計劃并監(jiān)督實施；

（六）落實省級以上衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

四、醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)

二級以上醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室應(yīng)當(dāng)成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。

科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)是：

1.貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度；

2.制訂本科室年度質(zhì)量控制實施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；

3.制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃和具體落實措施；

4.定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施；

五、科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)是：

1.貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度；

2.制訂本科室年度質(zhì)量控制實施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；

3.制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃和具體落實措施；

4.定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施；

5.對本科室醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育；

6.按照有關(guān)要求報送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。

5.對本科室醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育；

6.按照有關(guān)要求報送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。

醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組落實內(nèi)容

二級以上醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室應(yīng)當(dāng)成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。

六、醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組落實內(nèi)容

科室九個醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組：

1.科室醫(yī)療安全管理工作小組，

2.科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，

3.科室醫(yī)療技術(shù)管理工作小組，

4.科室護理質(zhì)量管理工作小組，

5.科室藥事管理工作小組，

6. 科室感染管理工作小組，

7. 科室病案管理工作小組，

8. 科室輸血管理工作小組，

9. 科室醫(yī)學(xué)倫理管理工作小組。

醫(yī)院科室成立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組。

每一個科室成立質(zhì)量管理工作小組，落實內(nèi)容：

1.科室質(zhì)量管理小組組成人員；

2.科室質(zhì)量管理小組人員落實后，專職或者兼職人員的職責(zé)明確；

3.科室質(zhì)量管理小組的制度落實；

4.科室質(zhì)量管理小組實施科室質(zhì)量管理工作的流程落實；

5.科室質(zhì)量管理小組每月的質(zhì)量管理工作的評價；

6.科室質(zhì)量管理小組每月針對科室質(zhì)量管理存在的問題、缺陷、差錯等進行的持續(xù)改進計劃。

七、醫(yī)院科室質(zhì)量管理持續(xù)改進

醫(yī)院科室質(zhì)量管理持續(xù)改進環(huán)節(jié)與內(nèi)容：

按照國家衛(wèi)計委要求，醫(yī)院科室每月都要針對科室存在的問題、缺陷和差錯等進行持續(xù)改進。

衡量持續(xù)改進的環(huán)節(jié)流程和內(nèi)容是四個方面：

1.持續(xù)改進的文字計劃；

2.持續(xù)改進的事實（就是對什么問題、缺陷進行了改進）；

3.持續(xù)改進的操作流程；

4.持續(xù)改進的效果。

符合以上四個內(nèi)容，持續(xù)改進才能夠得到了落實。

八、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點

2016年，國家衛(wèi)計委以部門規(guī)章形式頒布施行《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，進一步建立完善醫(yī)療質(zhì)量管理長效工作機制，明確了醫(yī)療質(zhì)量管理各項要求，促進醫(yī)療質(zhì)量管理工作步入制度化、法治化管理軌道。

在《辦法》的基礎(chǔ)上，為指導(dǎo)地方和醫(yī)療機構(gòu)進一步理解和貫徹落實核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，衛(wèi)健委對《辦法》提出的18項核心制度的定義、內(nèi)容和基本要求進行了細(xì)化，組織制定了《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》。因此，以后在醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度方面，我國有了全國統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度18條：

1.首診負(fù)責(zé)制度，

2.三級查房制度，

3.會診制度，

4.分級護理制度，

5.值班和交接班制度，

6.疑難病例討論制度，

7.急危重患者搶救制度，

8.術(shù)前討論制度，

9.死亡病例討論制度，

10.查對制度，

11.手術(shù)安全核查制度，

12.手術(shù)分級管理制度，

13.新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度，

14.危急值報告制度，

15.病歷管理制度，

16.抗菌藥物分級管理制度，

17.臨床用血審核制度，

18.信息安全管理制度。

對于這18項核心制度，廣大醫(yī)務(wù)人員必須在日常工作中嚴(yán)格遵守，才能保證醫(yī)療質(zhì)量，筑牢醫(yī)療安全底線，對患者、對醫(yī)務(wù)人員自身，都是一種周全的保護。

九、醫(yī)務(wù)人員必須做到的

醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在質(zhì)量管理中應(yīng)該履行的職責(zé)，應(yīng)該必須做到的：

醫(yī)務(wù)人員接受職業(yè)道德教育，發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神，堅持“以患者為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責(zé)。

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)恪守職業(yè)道德，認(rèn)真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

衛(wèi)生技術(shù)人員開展診療活動應(yīng)當(dāng)依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)， 醫(yī)療機構(gòu)人力資源配備應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要。

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

醫(yī)務(wù)人員開展診療活動，應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，并對患者的隱私保密。

醫(yī)務(wù)人員主動上報臨床診療過程中的不良事件，促進信息共享和持續(xù)改進。

十、醫(yī)療機構(gòu)需掌握核心內(nèi)容

加強藥學(xué)部門建設(shè)和藥事質(zhì)量管理，提升臨床藥學(xué)服務(wù)能力，推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點評、藥學(xué)監(jiān)護等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預(yù)防和治療疾病用藥應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權(quán)。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強護理質(zhì)量管理，完善并實施護理相關(guān)工作制度、技術(shù)規(guī)范和護理指南；加強護理隊伍建設(shè)，創(chuàng)新管理方法，持續(xù)改善護理質(zhì)量。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質(zhì)量管理制度，加強室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評價工作，促進臨床檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診服務(wù)流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風(fēng)險監(jiān)測、預(yù)警以及多部門協(xié)同干預(yù)機制，開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)和教育，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強病歷質(zhì)量管理，建立并實施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，使用經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動。醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適應(yīng)，按照國家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。

醫(yī)療機構(gòu)開展中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)符合國家關(guān)于中醫(yī)診療、技術(shù)、藥事等管理的有關(guān)規(guī)定，加強中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機構(gòu)全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生計生行政部門和質(zhì)控組織關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的有關(guān)要求，積極配合質(zhì)控組織開展工作，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升以及科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)。

醫(yī)師、護士在執(zhí)業(yè)活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進行處理；

構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

1.違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的；

2.由于不負(fù)責(zé)任延誤急?；颊邠尵群驮\治，造成嚴(yán)重后果的；

3.未經(jīng)親自診查，出具檢查結(jié)果和相關(guān)醫(yī)學(xué)文書的；

4.泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的；

5.開展醫(yī)療活動未遵守知情同意原則的；

6.違規(guī)開展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、不合格或者未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的；

7.其他違反本辦法規(guī)定的行為。其他衛(wèi)生技術(shù)人員違反本辦法規(guī)定的，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定予以處理。

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