政策背景

自2018年9月起，國家醫(yī)保局會同國家衛(wèi)健委、公安部、國家藥監(jiān)局聯(lián)合開展打擊欺詐騙取保專項行動，2018年至2020年三年時間全國共檢查定點醫(yī)藥機構171萬家次，查處86萬家次，追回醫(yī)保基金348.75億元。

與專項行動相配套的，是各項與醫(yī)保監(jiān)管相關的各項行政法規(guī)的出爐：

2019年2月，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》明確國家醫(yī)保局將建立飛行檢查工作機制。

2020年12月9日的國務院常務會議上通過《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，已于2021年5月1日起正式施行。

2021年國家醫(yī)療保障局發(fā)布關于《醫(yī)療保障稽核管理暫行辦法（征求意見稿）》。 

醫(yī)院面對醫(yī)保飛檢、打擊騙保專項行動以及日常醫(yī)保監(jiān)管，醫(yī)院應該做好哪些工作，以避免醫(yī)保違規(guī)的風險？

一個明確：

那些行為屬于騙保？

國家醫(yī)保局、財政部聯(lián)合印發(fā)的《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》明確，涉及定點醫(yī)療機構及其工作人員的欺詐騙保行為主要包括以下內(nèi)容。 

1. 虛構醫(yī)藥服務，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

2. 為參保人員提供虛假發(fā)票的；

3. 將應由個人負擔的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；

4. 為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的

5. 為非定點醫(yī)藥機構提供刷卡記賬服務的；

6. 掛名住院的；

7. 串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

8. 定點醫(yī)療機構及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

具體可細化為：1.掛床住院2.分解住院3.分解處方4.無指標/低標入院5.超標收費6.過度檢查7.超量開藥8.分解收費9.串換項目10.虛構醫(yī)療費用11.超范圍支付

二要明確：

醫(yī)保飛行檢查是如何檢查的？

醫(yī)保飛檢主要方式：突擊檢查

檢查時間：約一周左右

檢查組成員：檢查專家約40人，由醫(yī)保、財務、信息、臨床、第三方公司人員組成

檢查分三組：

1.信息組

2.財務組+設備組

3.醫(yī)學組

醫(yī)學組一般設三個臨床檢查組

檢查周期：跨度一般2個年度

基礎工作：導數(shù)據(jù)、查資料、  醫(yī)師、護師訪談 、現(xiàn)場檢查

了解了醫(yī)保飛檢的檢查流程以及檢查內(nèi)容，對院內(nèi)每個人做到“心中有數(shù)”，沉著冷靜應對醫(yī)保飛檢。

三要明確：

醫(yī)保基金違規(guī)隱患是否排查到位

1.計財科醫(yī)保收費違規(guī)風險：

醫(yī)保檢查的內(nèi)容主要以收費檢查為主，檢查主要文件依據(jù)：各地的《醫(yī)療服務項目價格》《診療目錄》《醫(yī)療服務設施目錄》等。所以計財科物價相關的醫(yī)保違規(guī)風險最大。主要違規(guī)問題為以下幾個方面：

重復收費 如檢驗項目套單存在交叉重疊項目、重癥監(jiān)護連續(xù)收費12小時以上，同時收取了級別護理費等 

超標準收費 如術前已診斷明確的疾病，如子宮肌瘤剔除術同時收取剖腹探查術等 

串換收費 如將耗材套用項目收費等 

自定項目收費 如醫(yī)療新技術未審批立項前進行收費等 

多收費 如計價單位是“次”的康復理療項目按部位進行收費等

2.臨床科室嚴禁

1. 未達住院指征病人收住院，如體檢、單純檢查；

2.不核實病人身份，人證不符、掛名住院；

3.虛記或多記藥品、診療項目、耗材費用；

4.串換藥品、器械、診療項目；

5.高套診斷編碼等；

6.其他違約、違規(guī)、違法及欺詐騙保行為。

3.設備科需排查：

設備購置資金來源：是科研、教學、捐助

設備清單與現(xiàn)場設備核對：少？多：贈送？過期？

設備購置證、保養(yǎng)、有效期

設備使用的資質(zhì)？操作人員？

設備使用范圍與收費是否一致？套用收費項目？

4.信息管理處需排查：

已審核通過病案首頁數(shù)據(jù)上傳錯誤

醫(yī)保處、藥學部匹配維護正確的記賬數(shù)據(jù)上傳錯誤

費用結(jié)算類型上傳錯誤（數(shù)據(jù)原因）

限制條件上傳錯誤

5.藥學部需排查：

藥品目錄是否及時更新

用藥安全審核

中藥飲品審核

月度處方點評包括醫(yī)保處方

藥品進銷存管理是否存在漏洞

6.病案科、醫(yī)務部需排查

是否存在病例編碼低碼高編的情況

醫(yī)療項目、醫(yī)生資質(zhì)問題

不合理診療，不合理檢查

是否存在仿造醫(yī)療文書情況

7.護理部需排查：

醫(yī)療記錄與護理記錄沖突的情況

護理記錄與收費記錄不一致的情況

8.臨床試驗相關問題

各種教學性、科研性和臨床驗證性的診療項目費用，屬于醫(yī)保基金不予支付的范疇，涉及臨床試驗相關的病例如涉及醫(yī)?；鹬Ц缎枥砬遒M用歸屬。

四要明確：

是否建立基于醫(yī)保檢查的績效考核制度

1.基于以上各科室相關權責列出清單，清單落實到相關責任人，定期整改落實；

2.定時院內(nèi)模擬醫(yī)保檢查，對相關職能部門進行抽查，對出現(xiàn)的違規(guī)隱患問題相關責任人進行績效處罰；

3.定期開展醫(yī)保違規(guī)風險培訓，培訓后進行知識考察，考試合格或優(yōu)秀給予績效獎勵，考試不合格進行績效扣減。

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