案例來源

近日，產(chǎn)科上報了一例不良事件。九點四十醫(yī)囑給予硫酸鎂7.5克加入葡萄糖500毫升持續(xù)泵點，100毫升/每小時，吃完飯的中班護士小趙接班后，查看液路通暢、留置針固定良好，直接讓交班護士下班了。直到16:00護士小宋接班，查看輸液卡，準備配置第二瓶硫酸鎂液體前，查看患者液瓶內(nèi)剩余液體還有約150毫升。與小趙護士溝通后，共同查看輸液通路通暢，輸液泵泵速正常。這瓶液體應(yīng)該14:30左右輸畢，為何現(xiàn)在還剩余呢？為了安全起見，夜班護士小宋更換了輸液泵并報告了護士長。

第二天，護士長用100毫升空液試驗泵的準確性，結(jié)果100毫升的液體用了將近1.5小時，這下找了到問題的癥結(jié)，原來是輸液泵的問題。再一看泵體計量部門的校驗結(jié)果為“偏慢”，于是，趕緊送檢維修輸液泵。

因此，針對此次不良事件，科室召開了質(zhì)控會，大家頭腦風暴分析原因及改進措施：

媛媛：巡視不到位，每次查房只看患者的反應(yīng)及液路通暢情況，未關(guān)注液體到底走了多少；以后巡視時使用記號筆在瓶體上畫上記號。

莉莉：硫酸鎂是高危藥品，使用時要按高危藥品管理制度執(zhí)行，每半小時巡視一次。另外，交接班不規(guī)范，高危藥品應(yīng)該床頭交接班，所以存在制度落實不到位情況；建議再次學(xué)習高危藥品管理制度，明確科室床用高危藥品的種類，藥理作用、副作用等。

清清：過分相信并依賴機器，未實際計算輸入的量。

偉偉：儀器管理不到位，每月一次的儀器開機調(diào)試、保養(yǎng)流于形式，只在登記本上記錄，未真實驗證；建議儀器進行責任制管理，每次調(diào)試時用液體真實的驗證，對質(zhì)檢誤差較大的及時送檢報修，確實不能使用的儀器與處于正常狀態(tài)的儀器分開放置。

大家從人機料法環(huán)方面進行了討論，根據(jù)大家討論的內(nèi)容整理修訂硫酸鎂使用管理制度如下：

1、硫酸鎂屬于A類高危藥品，存放在治療室專用藥柜，藥品儲存處有明顯“高危藥品”標識。

2、高危藥品定基數(shù)管理，每班檢查并登記。

3、護理人員執(zhí)行硫酸鎂醫(yī)囑時應(yīng)在治療單和輸液卡上用紅筆注明“高?！?，雙人核對后給藥。

4、硫酸鎂應(yīng)嚴格按照法定給藥途徑和標準給藥濃度給藥。超出標準給藥濃度的醫(yī)囑醫(yī)生必須加簽字。

5、使用硫酸鎂時，每半小時巡視一次，觀察液體輸入速度與醫(yī)囑是否匹配，交接班時必須雙人床頭交接。

6、密切檢測患者生命體征及患者的反應(yīng)，必要時進行膝腱反射檢查。

任何一例不良事件的發(fā)生都不是偶然的，事件發(fā)生的背后有其必然的原因。發(fā)生不良事件后，管理者一定不要把責任一味地推卸給當事護士，一定要從系統(tǒng)上查找原因，建章立制，從根本上杜絕此類事件的再發(fā)。

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