自去年至今，中華護理學會先后發(fā)布實施19項團體標準，對臨床護理的多個領域提供了指導意見。為讓護理同仁更好地理解、使用團體標準，進一步提高護理服務質(zhì)量，我們特邀權威專家對部分標準進行解讀?！?
國際癌癥研究所最新發(fā)布的全球癌癥統(tǒng)計報告顯示，2020年，我國癌癥新發(fā)病例高達457萬例，占全球新發(fā)病例的23.7%。化療、手術、放療是惡性腫瘤綜合治療的三大主要治療方式。
絕大多數(shù)化療藥物應用途徑為靜脈輸注。化療藥物從血管滲漏到周圍組織，或給藥時意外注射到組織內(nèi)，即化療藥物外滲，會引起人體組織損傷、糜爛、壞死，甚至肢體功能受損，形成永久性損傷，嚴重者需要外科清創(chuàng)或皮瓣移植治療。
據(jù)報道，化療發(fā)皰劑外滲，經(jīng)外周靜脈輸注的發(fā)生率為0.1%～6.0%，經(jīng)中心靜脈輸注的發(fā)生率為0.26%～4.7%。盡管經(jīng)報道的化療藥物外滲的發(fā)生率不高，但由于發(fā)皰劑、刺激劑是常用化療藥物，且多數(shù)患者須進行多個療程的化療，因此在整個治療進程中仍存在化療藥物外滲風險。
目前較為公認的化療外滲預防和處理措施包括：合理使用藥物，注意使用順序；合理選擇靜脈通路，有計劃選擇化療藥物輸注血管；護理技術培訓，制訂系統(tǒng)化的操作流程以及外滲管理的標準化程序；患者教育，告知患者化療藥物外滲風險，及出現(xiàn)外滲的表現(xiàn)及處理措施。
2018年12月，經(jīng)中華護理學會批準，由復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院牽頭，聯(lián)合全國8所醫(yī)院共同起草的《化療藥物外滲預防及處理》團體標準，旨在進一步規(guī)范化療藥物外滲預防和處理措施，減少化療藥物外滲的發(fā)生，減輕化療藥物外滲損傷，改善患者的生活質(zhì)量。該標準于2019年11月10日由中華護理學會批準正式發(fā)布，自2020年1月1日起實施。
團標為外滲預防和處理帶來基本遵循
標準從評估、識別、處理等方面，提出化療藥物外滲預防及處理必須執(zhí)行的基本要求。其中包括：評估和識別化療藥物外滲的危險因素，采取相應的預防措施；根據(jù)化療藥物性質(zhì)、化療方案、患者血管條件等，選擇合適的血管通路及工具；在化療藥物輸注過程中，定時評估血管通路裝置是否通暢，并觀察患者有無發(fā)生外滲的癥狀和體征；告知患者出現(xiàn)疼痛、發(fā)紅、腫脹、燒灼感、輸液不暢等異常情況時，要報告醫(yī)護人員；出現(xiàn)化療藥物外滲時，應及時處理、記錄、上報等。
標準規(guī)范了經(jīng)外周靜脈導管（PVC）給藥的預防措施。使用PVC進行化療藥物輸注時，宜選擇前臂粗、直、有彈性的靜脈，且同一靜脈在24小時內(nèi)不應重復穿刺。標準強調(diào)，輸注化療藥物時不應使用一次性靜脈輸液鋼針。在導管固定方面，宜使用透明無菌敷料固定。在靜脈輸注化療藥物前，看到靜脈回血后方可給藥。使用PVC輸注發(fā)皰性化療藥物時，在靜脈推注2～5毫升藥液或每輸注5～10分鐘后，宜評估并確認靜脈回血；總的輸注時間應＜60分鐘；為避免加壓加重化療藥物外滲，不應使用輸液泵輸注化療藥物；患兒不應選擇頭皮靜脈進行化療。
標準規(guī)范了經(jīng)中心血管通路裝置（CVAD）給藥的預防措施。輸注發(fā)皰性藥物時間＞60分鐘或使用便攜式輸注泵給藥時，宜選擇CVAD；給藥前，應通過抽回血及推注生理鹽水確認CVAD通暢；通過輸液港（PORT）給藥時，應確保無損傷針固定在港體內(nèi)；輸注過程中應定時觀察穿刺區(qū)域有無液體滲出、發(fā)紅、腫脹等，及時發(fā)現(xiàn)化療藥物外滲的情況。
標準規(guī)范了化療藥物外滲的處理措施。包括導管處置、外滲情況的評估、局部封閉、外敷、觀察、記錄等方面。
標準強調(diào)，當發(fā)生化療藥物外滲時，應立即停止輸液，保留血管通路裝置。同時，應使用注射器回抽靜脈通路中的殘余藥液，拔除PVC或PORT無損傷針。懷疑深部組織發(fā)生中心靜脈化療藥物外滲時，應遵醫(yī)囑行X線檢查，確定導管尖端位置。應評估腫脹范圍及外滲液體量，確認外滲邊界并標記；觀察外滲區(qū)域的皮膚顏色、溫度、關節(jié)活動和外滲遠端組織的血運情況。
發(fā)皰性藥物外滲時，應遵醫(yī)囑進行局部封閉，封閉時應避免損傷CVAD。根據(jù)外滲藥物的種類，遵醫(yī)囑可使用相應的解毒劑和治療藥物?；熕幬锿鉂B發(fā)生24～48小時，宜給予干冷敷或冰敷，每次15～20分鐘，每天≥4次；奧沙利鉑、植物堿類化療藥物外滲可給予干熱敷，對于成人不宜超過50℃～60℃，對于患兒不宜超過42℃。同時，應抬高患肢，避免局部受壓。局部腫脹明顯時，可給予50%硫酸鎂、如意金黃散等濕敷。發(fā)生化療藥物外滲，還應記錄癥狀和體征，外滲發(fā)生時間、部位、范圍、局部皮膚情況、輸液工具、外滲藥物名稱、濃度和劑量、處理措施。
標準制定的臺前幕后
分歧是怎么解決的
標準在整合國內(nèi)外臨床實踐指南及最佳證據(jù)的基礎上，聯(lián)合國內(nèi)8所醫(yī)院10名護理及藥學專家，經(jīng)過4輪專家共識會議形成初稿，并由全國30家醫(yī)院的60名專家完成函詢，經(jīng)多次修訂完善，最后經(jīng)中華護理學會標準委員會審核通過，最終形成該標準。
在標準起草過程中，對于有分歧的問題，專家組按照科學性、實用性、可行性原則進行調(diào)整。
如，關于輸注發(fā)泡劑化療藥物時，根據(jù)最新靜脈輸液指南，輸注發(fā)皰性藥物時間＞60分鐘或使用便攜式輸注泵給藥時，推薦使用中心靜脈導管。因此專家提出“應使用中心血管通路裝置（CVAD）”，方能有效預防發(fā)泡劑外滲。經(jīng)過標準起草專家組討論，考慮到國內(nèi)各地醫(yī)療水平的差距，可能無法做到發(fā)泡劑必須使用CVAD，因此調(diào)整為“輸注發(fā)皰性藥物時間＞60分鐘或使用便攜式輸注泵給藥時，宜選擇CVAD?！?
未來還應關注什么
下一步還應促進標準在臨床中的推廣和落實，加強化療藥物外滲相關知識和操作培訓及質(zhì)量監(jiān)管與評價。
建議加大對化療藥物外滲預防理念的宣傳力度，加強對基層醫(yī)院的培訓；大力推進化療藥物鋼針零容忍標準的實施；進一步加強化療患者及家屬對化療藥物外滲預防的健康教育，做好化療前血管通路的評估和選擇，提高化療患者中心靜脈置管率；加強化療給藥過程中的巡視，盡早識別化療外滲的相關癥狀和體征，正確處理；積極完善化療藥物外滲不良事件上報制度，鼓勵及時上報，實現(xiàn)化療藥物外滲預防和處理的有效管理。
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