對(duì)“修改病歷”的認(rèn)識(shí)，目前還沒有可以依托的相關(guān)管理文件，很多醫(yī)務(wù)人員可能不十分清楚怎樣的病歷修改才算既合法又合理。在此圍繞此話題說幾點(diǎn)看法。
修改病歷現(xiàn)象普遍存在
圍繞修改病歷情況的討論在醫(yī)院從未間斷過，因?yàn)樵趯?shí)際工作中，幾乎沒有醫(yī)院不修改病歷。特別是在醫(yī)院評(píng)審、評(píng)優(yōu)活動(dòng)前，為了達(dá)到理想的甲級(jí)病案率，個(gè)別醫(yī)院病歷的返修率達(dá)到100%。無章無序的修改不能保證病歷質(zhì)量。在規(guī)定時(shí)效內(nèi)真實(shí)的修改病歷是允許的。
近年來，因發(fā)現(xiàn)病歷書寫內(nèi)容與診治實(shí)際情況不符而引發(fā)訴訟的案例大量增加?；颊呖赡苷f不清醫(yī)療技術(shù)問題的是與非，但是由于他們親身接受診治和明白基本過程，所以當(dāng)患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)工作有疑義而通過復(fù)印和檢查病歷發(fā)現(xiàn)記錄內(nèi)容與事實(shí)不符時(shí)，患者及家屬就會(huì)將承受治療損害后果的痛苦轉(zhuǎn)化為發(fā)現(xiàn)醫(yī)師失實(shí)記錄的憤怒，醫(yī)療糾紛多數(shù)會(huì)升級(jí)為訴訟。
住院病歷允許合理修改，允許修改病歷有行業(yè)文件支持?！恫v書寫基本規(guī)范》 是第一個(gè)由衛(wèi)生部頒發(fā)的關(guān)于病歷書寫的指令性工作文件，其中第7條和第8條分別規(guī)定:“實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。"上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任?！蔽募€規(guī)定修改錯(cuò)字應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡?？梢?，修改病歷是被允許的。但是，文件允許的正確修改是針對(duì)文字錯(cuò)誤進(jìn)行的，如果在病歷書寫過程中發(fā)生了與書寫水平有關(guān)的文字錯(cuò)誤，如錯(cuò)字、別字、漏字、語句不通，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)、部分內(nèi)容如頁碼缺失等，比如將王姓寫成網(wǎng)，患者本身不姓網(wǎng)，應(yīng)該改回正確的王。記錄錯(cuò)誤有時(shí)還會(huì)發(fā)生在男、女性別，左、右、上、下部位等多種情況上。比如左側(cè)卵巢病變,手術(shù)切除的是左側(cè)病變,記錄錯(cuò)寫成右側(cè)，因?yàn)橹委煏r(shí)并沒有將右側(cè)病變當(dāng)成左側(cè)病變錯(cuò)治，就可以對(duì)錯(cuò)誤的文字表述進(jìn)行修改。
違背規(guī)范的病歷修改時(shí)有發(fā)生，對(duì)于涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的應(yīng)如何處罰?
涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的由衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，給予警告；對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分或者紀(jì)律處分；情節(jié)嚴(yán)重的，由原發(fā)證部門吊銷其執(zhí)業(yè)證書或者資格證書。
我們?cè)趯?duì)病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)，很多修改不僅超出了文字錯(cuò)誤的范圍，還遠(yuǎn)離了臨床實(shí)際診療情況，包括入院時(shí)因忽略而沒有發(fā)現(xiàn)的體征直接在入院記錄中補(bǔ)寫；沒有為患者測血壓卻有血壓數(shù)據(jù)，治療中發(fā)生損害不給予診斷、不記入病歷；主任在外地出差，卻寫有該主任的查房記錄等等。對(duì)已經(jīng)實(shí)施的治療患者出現(xiàn)問題再進(jìn)行修改才算篡改。病歷對(duì)于整個(gè)醫(yī)療損害賠償案件的至關(guān)重要性，涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料干擾和影響到醫(yī)療事故鑒定，產(chǎn)生不良后果。
為了掩飾醫(yī)療行為錯(cuò)誤而進(jìn)行的病歷修改，無疑屬違法行為。醫(yī)院就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系的證據(jù)，在這種情況下，醫(yī)院偽造提供出具醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系的證據(jù)，病歷出現(xiàn)矛盾或明顯錯(cuò)誤，由保存或控制病歷一方舉證或作出合理解釋；如不能確認(rèn)真實(shí)性作出不利于保存或控制病歷一方的認(rèn)定。病歷確有涂改當(dāng)事人主張?jiān)撏扛牟⒉挥绊懖v的實(shí)質(zhì)內(nèi)容，應(yīng)對(duì)不影響病歷的實(shí)質(zhì)內(nèi)容承擔(dān)舉證責(zé)任。修改病歷過錯(cuò)行為與損害之間存在因果關(guān)系，就要判決因推定過錯(cuò)而要承擔(dān)的責(zé)任。
所謂的修改是指對(duì)原文進(jìn)行改動(dòng)、刪節(jié)或者增添等，其目的是為了更加符合病歷書寫規(guī)范的要求；篡改是指用作偽的手段改動(dòng)原文或者歪曲原意。
根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的規(guī)定，病歷可以進(jìn)行修改。具體情況和要求包括：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡；病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)人員簽名；實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任；修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原有紀(jì)錄清楚、可辨。
《條例》 第九條規(guī)定，嚴(yán)禁涂改、偽造病歷資料。不屬于上述修改情況的，應(yīng)該認(rèn)定為篡改。如果醫(yī)方對(duì)病歷的“修改”被法院認(rèn)定為“篡改”，就不能作為鑒定的依據(jù)。醫(yī)方將因?yàn)榇鄹牟v而陷入舉證不能的境地，法院根據(jù)證據(jù)規(guī)則可直接判決醫(yī)方敗訴。
病歷修改的基本要求
病歷修改的原則和方式必須進(jìn)行管理和控制，而明確修改方法是規(guī)范管理病歷修改問題的前提。修改病歷必須有內(nèi)容和時(shí)間的限制，必須在一定的條件 和原則控制基礎(chǔ)上進(jìn)行。具體細(xì)節(jié)建議在業(yè)內(nèi)討論，以下幾點(diǎn)是應(yīng)該做到的基本要求。
第一，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者檢查、治療、護(hù)理等全部醫(yī)療服務(wù)工作即工作行為必須客觀記錄，包括診斷思維，治療方案的實(shí)施，效果觀察，診治方案和患者知情同意的交流，患者病情的變化和轉(zhuǎn)歸等。這部分內(nèi)容發(fā)生錯(cuò)誤，既不允許直接修改，也不允許用畫雙橫線的方式修改，要讓人能看出錯(cuò)誤是什么時(shí)間和如何發(fā)生的，原因和責(zé)任，上級(jí)醫(yī)師有無把關(guān)， 問題發(fā)現(xiàn)、處置和補(bǔ)救是否及時(shí)有效，主管部門有無失職等。可以允許醫(yī)療診治工作在一定范圍內(nèi)發(fā)生偏差,但要及時(shí)發(fā)現(xiàn)和改正，保證患者診治工作的最終效果。
第二，允許修改但嚴(yán)禁篡改和偽造。特別強(qiáng)調(diào)要按照臨床實(shí)際工作情況進(jìn)行記錄，醫(yī)務(wù)人員所有的臨床行為，包括檢查、診斷、治療、護(hù)理，如何做的就如何記錄。
第三，修改病歷必須有最終時(shí)間限制。無論有什么原因，無論病歷質(zhì)量如何，在患者出院和病歷送入病案庫存檔后，住院病歷即成為病案資料，都要原樣保留，不允許再修改。
盡快制定書寫記錄規(guī)范細(xì)則
關(guān)于規(guī)范病歷修改行為，還有很多需要解決和制定的細(xì)節(jié)問題。以診斷為例，目前只有初步診斷和最后診斷兩種書寫格式，如果入院診斷錯(cuò)誤，應(yīng)該如何改正和書寫清楚？入院時(shí)遺漏和在住院過程中新發(fā)生的疾病如何書寫？應(yīng)在診斷書寫格式中增加更正診斷和補(bǔ)充診斷，在病程記錄中增加更正診斷記錄和補(bǔ)充診斷記錄。所有這些細(xì)節(jié)要求，應(yīng)在統(tǒng)一的規(guī)定下進(jìn)行規(guī)范。
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