一、準(zhǔn)備工作
（1）充分評(píng)估置管指征，使不必要的置管率最小化。
（2）對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行置管指征、血管內(nèi)導(dǎo)管置管及其護(hù)理的規(guī)范化操作、防止CRBSI 的最佳感染預(yù)防措施的教育培訓(xùn)。
（3）確保相關(guān)醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行導(dǎo)管置入和維護(hù)前，均完成預(yù)防中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染基本措施的教育課程，并進(jìn)行定期培訓(xùn)與能力評(píng)估。
（4）醫(yī)療專業(yè)人員進(jìn)行獨(dú)立置管前，要經(jīng)過(guò)規(guī)范化的培訓(xùn)，并通過(guò)認(rèn)證過(guò)程，確保其具有獨(dú)立置管的能力。
（5）當(dāng)醫(yī)院改變其輸液系統(tǒng)時(shí)，要對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行再教育。
（6）建議對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行置管技術(shù)的模擬訓(xùn)練。
二、在置管通路與導(dǎo)管種類的選擇方面，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：
（1）結(jié)合2014 年IDSA 指南的觀點(diǎn)，在一定的條件下，肥胖病人應(yīng)避免采用股靜脈通路作為導(dǎo)管放置點(diǎn)，不同穿刺點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)和收益必須具體化。
（2）應(yīng)根據(jù)插管目的、預(yù)計(jì)使用的時(shí)間、已知的感染和非感染并發(fā)癥（如靜脈炎和皮下滲漏）、插管操作者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)等因素，合理選擇導(dǎo)管種類。
（3）避免在給藥或輸液時(shí)使用鋼針，以防止液體外滲時(shí)發(fā)生組織壞死。
（4）當(dāng)預(yù)計(jì)靜脈輸液治療時(shí)間>6d，應(yīng)使用中長(zhǎng)周圍靜脈導(dǎo)管或經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管。
三、操作原則
（1）無(wú)菌觀念：
操作過(guò)程中應(yīng)牢記無(wú)菌觀念，熟悉操作過(guò)程，必要時(shí)須由其他具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生、護(hù)士或其他醫(yī)療衛(wèi)生工作人員在旁指導(dǎo)，以確保操作的無(wú)菌。操作過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員如果觀察到違反無(wú)菌原則的操作，應(yīng)立即終止操作。
①在置管前操作者應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生程序，使用免洗酒精產(chǎn)品或抗菌肥皂和水對(duì)手部進(jìn)行處理；
②在PICC、經(jīng)鎖骨下靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管或更換導(dǎo)絲時(shí)，應(yīng)采取最大無(wú)菌屏障措施，包括戴帽子、口罩、無(wú)菌手套，穿無(wú)菌手術(shù)衣，使用覆蓋病人全身的無(wú)菌洞巾；
③使用含有酒精濃度>0.5%的洗必泰溶液對(duì)穿刺部位進(jìn)行消毒，待消毒液干燥后再進(jìn)行皮膚穿刺。
（2）使用全套的靜脈穿刺和導(dǎo)管包。
（3）超聲引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈穿刺。
（4）插管部位敷料應(yīng)用：
①使用無(wú)菌紗布或無(wú)菌的透明、半透明敷料覆蓋插管部位；
②若病人易出汗或插管部位有血液或組織液滲出，應(yīng)選用紗布覆蓋；
③除透析導(dǎo)管外，請(qǐng)勿在插管部位使用抗菌膏或霜，因其可能促進(jìn)真菌感染及細(xì)菌耐藥。
（5）防止導(dǎo)管及插管部位浸入水中。
四、特殊預(yù)防措施
（1）在成年病人中，使用消毒劑和抗菌藥物浸漬的導(dǎo)管。
（2）對(duì)于年齡>2 個(gè)月的病人，使用含洗必泰的敷料。
（3）使用含有消毒劑的交換器、連接器帽、端口保護(hù)蓋來(lái)保護(hù)連接器。
（4）在中心靜脈導(dǎo)管中使用抗菌鎖。
（5）在填充腔中注入高于治療濃度的抗菌藥物溶液，通過(guò)一定的通路，使抗菌藥物到達(dá)導(dǎo)管轉(zhuǎn)換器。這樣可降低發(fā)生CRBSI 的風(fēng)險(xiǎn)。考慮到這些藥物的使用會(huì)增加微生物耐藥的可能，應(yīng)該在下列情況下使用抗菌鎖：
①長(zhǎng)期置入血液透析導(dǎo)管的病人；
②靜脈通路有限以及有CRBSI 復(fù)發(fā)病史的病人；
③病人如果出現(xiàn)CRBSI，發(fā)生嚴(yán)重后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)高，如近期植入血管內(nèi)裝置者。
（6）為減少全身毒性，抗菌藥物使用結(jié)束后，應(yīng)進(jìn)行抽吸而不是沖洗。
（7）對(duì)通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管（CVC）進(jìn)行血液透析的病人，在結(jié)束血液透析后，每周使用1 次重組組織型纖溶酶原激活因子。
（8）采用標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理清單列表，以確保每例病人均接受到了最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。
（9）隧道式導(dǎo)管增加了置管部位與靜脈的距離，可以減少皮膚部位的病原菌移行，從而降低CRBSI 的發(fā)生率。
五、CRBSI的處理
1、導(dǎo)管的處理
因?qū)Ч苁浅掷m(xù)感染的源頭，故拔除導(dǎo)管被認(rèn)為是CRBSI 的標(biāo)準(zhǔn)化處理，但關(guān)于拔除導(dǎo)管的決定應(yīng)慎重，須考慮是否存在仍須維持生命治療的通路以及缺乏新的置入部位的問(wèn)題。
伴有下列情況的CRBSI 病人均應(yīng)拔除長(zhǎng)期導(dǎo)管：
（1）嚴(yán)重膿毒癥、化膿性血栓性靜脈炎、感染性心內(nèi)膜炎。
（2）經(jīng)敏感抗生素治療至少72 h 后仍存在血流感染。
（3）金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、真菌以及分枝桿菌引起的血流感染。
對(duì)于短期導(dǎo)管，考慮是革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、真菌和分枝桿菌引起的CRBSI時(shí)應(yīng)予以拔除。
當(dāng)需要重新置管（更換置管部位）時(shí)，建議采用外周靜脈進(jìn)行過(guò)渡（24～48 h），直至重復(fù)血培養(yǎng)為陰性；如果條件不允許，建議在接受系統(tǒng)抗感染治療的情況下進(jìn)行重新置管。
2、不建議用引導(dǎo)絲更換CVC
如果CRBSI 是由毒力較弱卻難以根除的微生物（如芽孢桿菌種、微球菌種、丙酸桿菌屬）導(dǎo)致，在多次血培養(yǎng)菌陽(yáng)性的情況下（至少1 次是外周血），建議拔除導(dǎo)管。
對(duì)于累及長(zhǎng)期導(dǎo)管的非復(fù)雜性CRBSI，且病原菌不是金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、芽孢桿菌屬菌種、微球菌屬菌種、丙酸桿菌屬菌種、真菌或分枝桿菌，在維持存活所必須的長(zhǎng)期血管內(nèi)插管（如血液透析病人、短腸綜合征病人）的置入位點(diǎn)有限時(shí)，可以嘗試不拔除導(dǎo)管，同時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)性抗菌治療和抗菌鎖治療。
對(duì)于嘗試進(jìn)行導(dǎo)管補(bǔ)救的CRBSI 病人，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行血液培養(yǎng)，如果在合理治療72 h 后血液培養(yǎng)（即成人每天取兩套血液培養(yǎng)）結(jié)果仍為陽(yáng)性，須拔除導(dǎo)管。
3、抗菌治療
一旦懷疑為CRBSI，則應(yīng)立刻抽取血培養(yǎng)并開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。抗菌藥物的選擇須結(jié)合病人的高危因素、當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)及抗菌譜、前期的感染情況及藥物過(guò)敏史等。結(jié)合耐藥菌的分布趨勢(shì)，選擇恰當(dāng)抗生素；對(duì)于存在免疫抑制或嚴(yán)重感染的病人，可考慮使用經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療以覆蓋多重耐藥的革蘭陰性桿菌（如銅綠假單胞菌），并在得到血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)數(shù)據(jù)后再進(jìn)行抗生素的降階梯治療；重視真菌在CRBSI 致病菌譜中的比例。
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